НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ У БОЛЬНЫХ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ

Дискогенная патология пояснично-крестцового от­дела позвоночника, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями в нем, является са­мым распространенным заболеванием в мире. По ста­тистике ВОЗ, на протяжении жизни боли в пояснице испытывают до 80% взрослого населения. Боли в по­яснице ведущая причина нетрудоспособности у лиц старше 45 лет, связанная с большими материальными затратами общества, которые, как предполагается, в ближайшем будущем будут лишь возрастать [1, 4]. К этому следует добавить рост в последние годы числа лиц с неудовлетворительными исходами хирургичес­кого лечения, из-за чего от 3 до 15% больных вынуж­дены оперироваться повторно [10].
К причинам возврата вертеброгенных и корешко­вых болевых синдромов относят прогрессирующую дегенерацию и рецидив грыжи на оперированном меж­позвонковом уровне, развитие спаечного процесса в позвоночном канале с на исходом в обширный эпиду­ральный фиброз, возникновение грыжи диска смеж­ном уровне, нестабильности в позвоночно-двигатель-ного сегмента, формирование фасет-синдрома [8].
Реальность такова [2, 9, 10], что, несмотря на при­менение щадящих хирургических доступов, микрохи­рургической и эндоскопической техники, использова­ние методов лазерной дискэктомии и различных ви­дов эндопротезирования дисков, существенно снизить процент рецидива вертеброгенных и корешковых бо­левых синдромов практически не удается. Оставляют желать лучшего и результаты стабилизации поражен­ных позвоночно-двигательных сегментов современ­ными металлоконструкциями.
В связи с этим целью настоящей работы послужи­ла дальнейшая оптимизация лечебной тактики на ос­нове разработки адекватных оригинальных хирургичес­ких приемов у больных с дискогенными болевыми синдромами в зависимости от конкретной патогенети­ческой ситуации.
Материалы и методы
В основу данного анализа положено комплексное обследование и хирургическое лечение 58 больных в возрасте от 30 до 60 лет с остеохондрозом пояснично­го отдела позвоночника и альгическими синдромами на почве компрессии спинномозговых корешков гры­жей межпозвонковых дисков. Из них, 30 больных были госпитализированы после безуспешного консерватив­ного лечения, а 28 - после уже ранее выполненных эперативных вмешательств по поводу грыж межпоз-зонкового дисков. Лиц мужского пола было 35 (61,7%), кенского - 23 (38,3%).
При поступлении в неврологическом статусе у 26 -13 58 больных наблюдался монорадикулярный боле­вой синдром, в большинстве случаев за счет пора-кения 5-го поясничного и 1-го крестцового кореш-:ов. У 16 пациентов с полирадикулярной симптома-икой отмечалось многоуровневое и двустороннее по->ажение 2-х корешков. Причем 10 из этих больных [ходили в группу пациентов, поступивших после ра-iee выполненных операций по поводу грыж межпоз-онковых дисков. У 5 пациента выявлен синдром ра-|икуломиелопатии, проявившийся двигательными ыпадениями (глубокий парез стоп) и нарушениями >ункций тазовых органов. У остальных 11 больных в линической картине преобладал упорный синдром юмбаишалгии.
Интенсивность корешкового болевого синдрома ценивали по шкале Prolo (1999)в баллах у большин-гва больных интенсивность болевого синдрома но-ила умеренно-выраженный характер и равнялась по 1кале Prolo 3-4 баллам. При этом учитывались сте-энь неврологического дефицита, нарушений эмоци-нально-психической сферы и социальной адаптации. 5 больных, которые поступили после ранее выпол-энных оперативных вмешательств, интенсивность элевых ощущений по шкале Prolo составляла 2 бал-I.Эти больные из-за очень сильных болевых ощу-ений и неврологического дефицита по сути дела >ши прикованы к постели. У них выявлялись различ­ие вторичные эмоциональныно - психические рас-ройства, которые в отдельных случаях требовали эдикаментозной коррекции.
Для уточнения конкретной патогенетической ситу-1ии и отбора больных на оперативное вмешатель-во применялся комплекс дополнительных методов 'следования(обзорная и функциональная спондилог-фия, позитивная миелография, компьютерная и маг-тно-резонансная томография, компьютерная томог-фия, сочетанная с миелографией). В целях выяснения причин рецидива болевых син-омов и анализа результатов после повторных опе-тивных вмешательств были изучены 30 историй лезни больных (архивный материал). Среди них лиц жского пола было 17 (56,6%), женского - 13 (43,4%). зраст больных был от 30 до 65 лет. Результаты и их обсуждение Проведенное комплексное обследование 58 боль-х в большинстве случаев позволило уточнить пато-ютическую ситуация и определить тактику лечения аждого конкретного больного. С появлением совре-нных средств визуализации (компьютерная и маг-но-резонансная томография) заметно уменьшилась агностическая роль обзорной рентгенографии по->ночника. Однако, по нашему мнению, она все же ается первоочередным методом обследования. Так, обзорных и «функциональных» рентгенограммах из
у 19 из 28 больных, поступивших в стационар поел ранее выполненных оперативных вмешательств, было обнаружено снижение высоты оперированного диска, которое у 5 сопровождалось реактивными костными разрастаниями, а у 2 - явной нестабильностью в по-звоночно-двигательном сегменте.
Появление в арсенале клиницистов новых диаг­ностических средств, с различной информативностью и разрешающей способностью, потребовало обосно­вания их применения в каждом конкретном случае [3, 5]. В связи с этим значительным ориентиром слу­жил предложенный Н. А. Коноваловым (1999) [5] ал­горитм обследования больных с остеохондрозом по-яснично-крестцового отдела позвоночника, предус­матривающий магнитно-резонансную томографию (МРТ), как метод выбора у больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулопатиями. Остальные методы обследования (миелография, компьютерная томография и компьтерная томография, сочетающа­яся с позитивной миелографией) следуют применять тогда, когда информации, полученной при МРТ, ока­зывается недостаточно.
С учетом указанного выше предлагаемого диаг­ностического алгоритма МРТ поясничного отдела по­звоночника была осуществлена у 30 наших больных, поступивших в стационар после безуспешного кон­сервативного лечения, и у 25 - обратившихся уже после ранее выполненных оперативных вмеша­тельств. У 3 пациентов МРТ не производилась, по­скольку у этих пациентов получена достаточная ин­формация для решения вопросов лечебной тактики поданным спондилографии, компьютерной томогра­фии и миелографии с омнипаком. В результате у 30 из 58 больных была обнаружена грыжа межпозвон­кового диска. У 2 больных этой группы для уточнения патогенетической ситуации была произведена ком­пьютерная томография и миелография. В итоге у од­ного больного выявлена фораминальная, у другого -секвестрированная грыжа межпозвонкового диска. Из 14 пациентов, поступивших после ранее выполнен­ных оперативных вмешательств, только у 8 на маг­нитно-резонансных томограммах зарегистрировано наличие грыжевого выпячивания. У 6 больных потре­бовалось выполнение компьютерной томографии и раздельно и в сочетании с миелографией. В резуль­тате на фоне выраженного рубцово-спаечного про­цесса была всё же визуализирована грыжа межпоз­вонкового диска. Причем в большинстве случаев она локализовалась на оперированном уровне. Анализ 30 историй болезни больных с поясничным остеохонд­розом (архивный материал) показал, что в более чем в 69% случаев повторно возникшие болевой синд­ром и корешковая симптоматика так же были обус­ловлены рецидивом грыжа межпозвонкового диска, которая у 75% пациентов образовалась на опериро­ванном уровне.
Таким образом, у всех 30 больных оперативные вмешательства были произведены по поводу грыжи межпозвонкового диска. При этом у 16 больных хи­рургическое лечение предпринималось впервые, а 14 - повторно.
Как показали данные анализа архивного материа­ла, убедительно свидетельствующие о том, что ре­зультаты после повторных операций при прочих рав­ных условиях значительно уступают результатам пер­вого оперативного вмешательства, нами был пред­ложен оригинальный способ оптимизации хирурги
ческого лечения дискогенных радикулопатий.[1] Суть метода заключалась в том, что после удаления комп-римирующего субстрата, на пораженный корешок устанавливали 2 электрода (активный и индифферен­тный). При этом индифферентный электрод распола­гали на спинномозговом корешке противоположно активному электроду.
Затем эпидурально к этой зоне, где располагаются электроды, подводили микроирригатор (эпидуральный катетер), через который к корешку (корешкам), пода­вали различные лекарственные препараты на фоне прямой стимуляции пораженного корешка (корешков) электрическим током с амплитудой 10-50 мкА, дли­тельностью импульса 0,1-0,5 мс, частотой 50-60 Гц.
Положительные результаты (хороший и удовлетво­рительный) были достигнуты у 28 больных основной группы, что составило 93,2%. Эти результаты превы­шают данные представленные в отечественной и ми­ровой литературе [7,11]. У больных группы сравнения такой же результат достигнут лишь в 78,6% наблюде­ний. Примечательно, что в группе сравнения в 3 раза больше получено неудовлетворительных исходов.
Сроки пребывания больных в стационаре у боль­ных основной группы после удаления грыж межпоз­вонковых дисков составлял в среднем 10,9 ±1,26, у больных группы сравнения 21,1 ±2,31 (р<0,05) койко/ дней, т.е. сроки пребывания в стационаре у больных основной группы сократились почти в 2 раза.
Отдаленные результаты были изучены у 49 боль­ных трудоспособного возраста основной группы в сроки от 1 года до 4 лет после проведенного комплексного лечения, и у 30 больных группы сравнения в те же сроки. По характеру клинических проявлений больные основной группы и группы сравнения были идентич­ными.
Среди обследованных больных основной группы у 24 - были удалены грыжи МД с последующей прямой электростимуляцией спинномозговых корешков и вве­дением в эпидуральное пространство лекарственных препаратов, а у 25 - осуществлялась электростимуля­ция через электроды и введение лекарственных ве­ществ через катетер установленных пункционным пу­тем. При клинико-неврологическом и инструменталь­ном обследовании этих больных было обнаружено, что у 39 больных сохранялся положительный клини­ческий эффект, а у 9 - хронический болевой синдром возобновился. При этом у 3 пациентов причиной бо­левого синдрома был рецидив грыжи МД, у остальных 6 - компрессионного механизма выявить не удалось.
Из 30 больных группы сравнения, которым приме­нялись традиционные консервативных и хирургичес­кие методы лечения, у 19 - отмечен положительный клинический эффект, а у 11 - наблюдался рецидив хронического болевого синдрома. Причем у 8 паци­ентов он возник рецидива грыжи межпозвонкового диска и 3 - болевой синдром развился от других при­чин.
Таким образом, анализируя полученные ближай­шие и отдаленные исходы лечения, и сопоставляя их с литературными данными [6,12] можно констатировать, что разработанная оригинальная методика значитель­но оптимизирует результаты лечения больных с деге­неративно-дистрофическими изменения в межпозвон­ковых дисков на поясничном уровне. Выводы
1. Для уточнения патогенетической ситуации у боль­ных с явной или предполагаемой корешковой симп­томатикой, помимо тщательного и последовательного изучения неврологического статуса, необходимо ис­пользовать комплекс дополнительных методов иссле­дования (обзорная и функциональная спондилография, позитивная миелография, компьютерная и магнитно-резонансная томография).
2. Основным показанием для выполнения первич­ного либо повторного оперативного вмешательства является выпадение или рецидив грыжи межпозвон­кового диска.
3. Оригинальная методика осуществления длитель­ной инфузии через эпидуральный катетер лекарствен­ных препаратов к пораженным спинномозговым ко­решкам и проведения сеансов прямой электростиму­ляции позволяет оптимизировать восстановление про­водимости в них и добиться положительных исходов у 93,2% повторно оперированных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1.    Васильева О.В. Особенности диагностики и лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала: Автореф. дис... канд. мед. наук /О.В.Васильева: РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А-.Илизарова - Курган, 2002. - 28 с.
2.    Васильев А.Ю. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков /А.Ю.Васильев, В.М.Казначеев. - М., 2005. - 128 с.
3.    Ветрилэ СТ. Хирургическое лечении пациентов под­росткового возраста с вертеброгенным поясничным болевым синдромом разной этиологии /СТ.Ветрилэ, В.В.Швец //Вес­тник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2005.-№ 2,- С.16-20.
Гиоев ГШ. Комплексное лечение заболеваний пояс­ничного отдела позвоночника /П.М.Гиоев.-СПб.: Изд-во «ИПТП»,2003. - 248 с.
5.   Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургическо­го лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-кре-стцовом уровне: Автореф. дис ...канд. мед. наук /Н.А.Коно­валов /НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН. - М., 1999.- 23 с.
6.   Кривошапкин А.Л. Анализ результатов микродискэк-томии при грыжах межпозвонковых дисков /А.Л.Кривошап­кин, В.В.Фонин, А.Д.Некрасов Е.Т.Морданов //Боль. - № 1.-2004. - С.20-23.
7.   Лебедев А.С, Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков и пути их улучше­ния: Автореф. дис. ... канд.мед.наук / А. С. Лебедев - СПб, 2002.- 28 с.
8.   Мусалатов Х.А. Хирургическая реабилитация кореш­кового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела по­звоночника (Микрохирургическая и пункционная дискэк-томия) /Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов. - М.: Медицина, 1998.-88 с.
9.   Сак Л.Д. Чрескожная эндоскопическая нуклеотомия нижне-поясничных дисков: обзор литературы /Л.Д.Сак, Е.Х-.Зубаиров, А.И.Козель //Хирургия позвоночника. - 2005. С. 74-84.
 
10. Холодов С.А. Эффективность микрохирургического удаления грыж поясничных дисков /С.А.Холодов, Н.Ю.Ф-ранцева //Журн. неврологии и психиатр. - 2002. - Т.102. -№ 4. - С.18-20.
11. Nygaard О. P. Duration of leg pain is a predictor of outcome after surgery lumbar dick herniation /О.Р. Nygaard, R.KIoster, T.Sclberg //Abstract Book. 11-th European Congress of Neurosurgery. - 1999. - P.18, SS 1904.9.
12. Weiner В., Fraser R., Peterson M. Spinosus process to facilitate lumbar decompressive surgery / B.Weiner, R.Fraser, M.Peterson // Spine. -1999.-V.24.-N1 .-p.62-66.

[1]«Способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза» (Патент РФ № 2201266, МПК А 61 N 1/30, приор, от 22.05.2001 г., публ. 27.03.2003, БИ №9).